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  • Traitement du ronflement

RONFLEMENT ET APNEE DU SOMMEIL

  • Le traitement du ronflement et apnées du sommeil par orthèse d'avancée mandibulaire

Sommaire:

 

1 - Quelle est la cause du ronflement et apnée du sommeil ?

Le Ronflement est dû à la vibration du voile du palais et de la luette sous l'accélération du passage de l'air (inspiration). Cette accélération intervient pendant une obstruction partielle ou suite à une obstruction complète des voies aériennes supérieures au niveau du pharynx.

De nombreux problèmes dont nous souffrons pendant la journée - fatigue, somnolence, hypertension, accidents vasculaires - sont liés à des troubles respiratoires du sommeil, notamment le syndrome d'apnée obstructive du sommeil (S.A.O.S) qui se manifeste par des pauses respiratoires suivies de ronflements bruyants.
L'apnée obstructive du sommeil est une forme sévère du ronflement qui aura évolué, notamment avec l'âge ou la prise de poids.

 

Fig. 1) Sommeil réparateur.

 

Traitement du ronflement et apnées du sommeil : de nombreuses études cliniques ont démontré l'efficacité des orthèses d'avancée mandibulaire sur mesure. Cette efficacité se traduit généralement par une diminution de la somnolence, une moindre fatigue, une meilleure qualité de sommeil. .

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Apnée du sommeil et ronflements sont extrêmement fréquents et font partie des troubles respiratoires du sommeil :

Le SAOS (syndrome d'apnées obstructives du sommeil ) se définit par la survenue répétitive, au cours du sommeil, d'obstructions complètes ou partielles des voies aériennes supérieures, responsables d'apnées ou d'hypopnées.

Les scientifiques estiment que les patients apnéiques non-traités ont :

  • 2,8 fois plus de risque d'accident cardio-vasculaire mortel
  • 2,4 fois plus de risque d'accidents vasculaires cérébraux
  • 2,9 fois plus de risque d'hypertension artérielle

Une étude (1) suisse a montré qu'un apnéique non-traité avait un risque jusqu'à 15 fois plus important d'avoir un accident de la route !

  • (1) Horstman S. et coll. Sleep. 2000 May 1;23(3):383-9.

2 - Pourquoi doit-on réaliser un traitement ?

Trop souvent les problèmes de ronflement sont pris à la légère alors que ceux-ci peuvent cacher un syndrome d’apnée du sommeil.

Si elle n’est pas traitée, l’apnée du sommeil a des conséquences importantes.

Pour la santé :

 

  • à court terme: fatigue au réveil, somnolence, dépression
  • à moyen terme, risque accru d’hypertension et de problèmes cardio-vasculaires.

Aujourd’hui de nombreux apnéiques ne sont pas conscients de leur maladie et cherchent à traiter les conséquences (fatigue, somnolence, dépression) plutôt que la cause : l’apnée du sommeil.

Pour retrouver une qualité de vie :

 

  • Lors d'un examen polysomnographique, les patients découvrent que leur ronflement peut dépasser le seuil de 84 décibels, soit 10 décibels de plus qu'un aspirateur!
  • Les personnes qui ronflent dorment avec beaucoup d'interruptions à cause du bruit lié aux "prises d'air". Elles se réveillent fatiguées.
  • Par ailleurs les ronflements bruyants interdisent une vie de couple normale (chambre à part).
  • Les visites chez les amis et la vie en communauté devient très compliquée, voire impossible.

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Problème de santé publique:

L'individualisation du syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est relativement récente puisqu'elle remonte en 1976. Dans les centres d'études du sommeil, ce syndrome d'apnées est à l'origine de 43 à 59% des consultations pour hypersomnolence diurne et de 6 à 29% des consultations pour insomnie chronique.

De part le retentissement sur la vigilance diurne de ces troubles du sommeil, le SAOS a un net impact sur la qualité de vie des patients. Apparaissent des troubles de l'attention et de la mémoire, une irritabilité, une certaine morosité voire un syndrome dépressif avec une détérioration des rapports familiaux et professionnels.
Les troubles de la vigilance ainsi que les fréquentes complications cardio- et cérébro-vasculaires du SAOS en font un véritable problème de santé publique

SYMPTOMES RENCONTRÉS DANS UN SAOS

SIGNES DIURNES

  • Céphalées matinales
  • Hypersomnolence
  • Accès de sommeil non réparateurs
  • Troubles de la mémoire
  • Difficultés de concentration
  • Troubles du comportement
  • Syndrome dépressif
  • Troubles de la libido - Impuissance
  • Comportements automatiques
  • Accidents de la circulation, accidents professionnels

SIGNES NOCTURNES

  • Ronflements
  • Apnées nocturnes
  • Sommeil agité
  • Sueurs nocturnes
  • Éveils en sursaut avec sensation d'étouffement
  • Nycturie
  • Énurésie
  • Somnambulisme
  • Dyspnée paroxystique nocturne
  • Hypersialorrhée

3 - Qui traite le ronflement et apnée du sommeil ?

La prise en charge des patients souffrant d’apnée du sommeil et de ronflement est pluridisciplinaire.

Pneumologues, Neurologues, O.R.L., Cardiologues, Stomatologues, Chirurgiens-dentistes, Orthodontistes vont être amenés à collaborer, à travailler en réseau, voire à monter des consultations spécialisées multidisciplinaires pour dépister, diagnostiquer, poser l’indication et éventuellement équiper le patient d'une orthèse d'avancée mandibulaire

L’échange d’opinions et d’expertises permettra d’offrir au patient la solution la plus adaptée à sa pathologie.

le chirurgien-dentiste :

 

Dans la majorité des cas traités par le chirurgien-dentiste, les patients sont adressés par des correspondants d’autres disciplines (ORL, somnologues, neurologues, etc.) dans le seul but de mettre en place un traitement orthétique.

Deux possibilités :

  • soit l’orthèse constitue un traitement de confort du ronflement
  • soit elle est utilisée à des fins médicales dans le traitement d’un SAOS modéré ou, après le refus par le patient du traitement par pression positive continue, pour soigner un SAOS plus sévère

Du dépistage au traitement, le chirurgien-dentiste est amené à devenir un acteur incontournable de la prise en charge des troubles du sommeil.

En termes de prévention, les praticiens spécialisés en ODF ont un rôle tout particulier à jouer puisque, dans 40 % des cas, les troubles respiratoires nocturnes sont d’origine génétique. L’orthodontiste devra donc anticiper l’apparition de ces troubles chez les jeunes enfants en intervenant sur la croissance faciale, en proposant notamment un traitement orthodontique qui aménage une cavité respiratoire plus importante. Mais au-delà des orthodontistes, tous les chirurgiens-dentistes libéraux sont concernés.

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Collaboration entre spécialistes du sommeil

  • le médecin qui suit le patient pour son trouble respiratoire du sommeil va initier la prescription du traitement par orthèse puis contrôler l’efficacité du traitement.
  • le spécialiste dentaire va confirmer la prescription et équiper le patient de l’orthèse. À partir de documents établis par le médecin du sommeil et de l’examen clinique qu’il réalise à son cabinet, le chirurgien-dentiste doit en effet être capable de déterminer les modalités de réalisation du traitement souhaité par le médecin. On ne traite pas de la même manière un patient édenté complet du maxillaire et un bruxomane

Le chirurgien-dentiste est amené à élargir son champ de vision.

  • En amont du traitement, il doit devenir l’acteur du dépistage des SAOS.
  • En aval, en cas d’échec de la ventilation par pression positive continue, il peut prescrire et réaliser l’orthèse.
  • tout au long du traitement, le chirurgien-dentiste assurera non seulement le suivi de l’appareillage, mais aussi l’évolution des dents et du parodonte.

4 - Pourquoi aller voir un spécialiste ?

Seul votre médecin est apte à juger de l’intérêt thérapeutique de ce dispositif médical pour traiter votre condition.

Une fois la prescription établie, vous pouvez vous adresser à des spécialistes dentaires qui ont été formés à la pose et au réglage de l'orthèse

Rôle du spécialiste dentaire

Le spécialiste dentaire – chirurgien-dentiste, orthodontiste ou stomatologue – joue un rôle prépondérant dans la prise en charge du patient.
Le spécialiste dentaire va :

  • Valider que le patient est apte à porter une orthèse et prendre les empreintes (Visite 1)
  • Assurer la pose de l’orthèse (Visite 2)
  • Assurer le suivi du patient et éventuellement ajuster le réglage de l’avancée mandibulaire (Visite 3)
  • Consulter : les étapes de la prise en charge

Ces spécialistes expérimentés doivent être :

  • Formés sur leur rôle dans le processus de mise à disposition de l’orthèse
  • Equipés pour assurer réglages et retouches de l’orthèse lorsque ceci est nécessaire
  • Informés sur les pathologies concernées et le rôle des orthèses

 

5 - Quand doit-on réaliser un traitement ?

Si vous ronflez de façon régulière et importante, il est recommandé de consulter un médecin spécialisé dans ces pathologies afin de mieux comprendre la cause et l’étendue du problème.

Si un syndrome d’apnée du sommeil est suspecté, un enregistrement du sommeil sera effectué afin de quantifier la sévérité de la pathologie et des risques associés.
Cet examen simple peut être effectué au sein d’un centre du sommeil ou à domicile.

La somnolence pendant la journée est une des conséquences majeures du syndrome d’apnée obstructive du sommeil. En effet les efforts et pauses respiratoires vont provoquer des micro-eveils corticaux et perturber de façon significative le cycle de sommeil.

Les phases de sommeil réparateur (phases III et IV dites de sommeil lent profond) vont diminuer voire disparaître. Le patient se réveille fatigué, voire souvent en proie à des maux de têtes.

 

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Petit questionnaire permettant d'engager la discussion avec le praticien :

  • Ronflez-vous toutes les nuits ?
  • Ces ronflements gênent-ils votre entourage ?
  • Faites-vous des pauses respiratoires pendant la nuit ?
  • Avez-vous souvent des maux de tête au réveil ?
  • Vous réveillez-vous fatigué(e) même après une nuit de sommeil complète ?
  • Vous sentez-vous fatigué(e) pendant la journée ?
  • Vous endormez-vous facilement au cinéma, devant la TV ?
  • Avez-vous tendance à vous endormir dans les transports et en voiture ?
  • Avez-vous des problèmes d’hypertension ?

6 - En quoi consiste le traitement du ronflement et apnée du sommeil ?

Une orthèse d’avancée mandibulaire est un dispositif médical qui permet de maintenir la mâchoire inférieure en position avancée pendant le sommeil.

Cette avancée mécanique libère le passage de l’air au niveau du pharynx et diminue le phénomène d’obstruction.

Dans tous les cas, pour les problèmes de ronflement et d’apnée du sommeil, les spécialistes conseillent de :

  • Suivre un régime pour perdre du poids si vous présentez une surcharge pondérale
  • Eviter la prise d’alcool en soirée
  • Diminuer votre consommation de cigarettes

En effet, prise de poids, alcool et tabac diminuent le tonus des tissus du pharynx pendant la nuit et donc favorisent les obstructions respiratoires.

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Mécanisme d'action

L'orthèse retient la mandibule en position avancée ce qui avance la base de la langue et provoque un élargissement des voies aériennes supérieures au niveau du pharynx avec une double conséquence:

  • Le risque d’obstruction partielle ou totale du pharynx diminue, réduisant le nombre d’apnées et d’hypopnées, sources des micro-éveils.
  • La vitesse de l’air inspiré diminue, réduisant les vibrations des parties souples, génératrices des ronflements.

L'orthèse d'avancée mandibulaire type O.R.M. est simple et facile à utiliser pour le patient.
Elle est légère, souple, de pose aisée, réglable en fonction des particularités de chaque cas, permettant au patient de boire s’il en éprouve le besoin et surtout elle n’entraîne aucune sécheresse de la bouche.

7 - Comment se déroule le traitement du ronflement et apnée du sommeil ?

La bonne prise en charge nécessite une collaboration entre spécialistes du sommeil, des pathologies respiratoires, O.R.L, ainsi que de la sphère maxillo-dentaire.
Très souvent cela implique la participation à minima de deux intervenants :

  • le médecin qui suit le patient pour son trouble respiratoire du sommeil qui va initier la prescription du traitement par orthèse puis contrôler l’efficacité du traitement.
  • le spécialiste dentaire qui va confirmer la prescription et équiper le patient de l’orthèse d'avancée mandibulaire.

Prise en charge des patients :

 

A/ Dépistage et diagnostic

En fonction de la situation et de l’état de santé général du patient, le médecin décidera de la pertinence d’examens préalables pour avoir une vision aussi précise que possible de la pathologie. Parmi ces examens sont régulièrement demandés :

  • Un enregistrement polygraphique ou polysomnographique pour avoir une évaluation objective de la sévérité du syndrome d’apnées du sommeil.
  • Un bilan O.R.L. par nasofibroscopie pour évaluer les possibilités de localisation d’obstacles respiratoires.

B/ Prescription et Equipement

Suite à ces examens, si une indication d’orthèse est envisagée par le médecin traitant, un bilan dentaire, parodontaire, prothétique et articulaire sera effectué par un spécialiste dentaire pour confirmer que le patient est apte à porter une orthèse.
Pour que ce bilan se fasse dans les meilleures conditions il est recommandé que le patient se présente avec :

  • une radio panoramique dentaire récente.

Si l’examen est positif, le patient sera équipé sous une quinzaine de jours.

C/ Contrôle de l’Efficacité

Une fois équipé, le patient va s’habituer à dormir avec son orthèse en quelques nuits. Certaines gênes transitoires au réveil après avoir enlevé l’appareil peuvent survenir et disparaîtront au fil du temps. L’orthèse étant réglable, le spécialiste dentaire augmentera progressivement l’avancée mandibulaire pour gagner en efficacité tout en respectant les contraintes articulaires.

Le contrôle de l’efficacité sur le syndrome d’apnée obstructive du sommeil se fait à deux niveaux :

  • d’abord au niveau des symptômes - ronflement qui est souvent la plainte principale, mais aussi la fatigue au réveil, la somnolence pendant la journée.
  • puis une fois que le patient décrit une amélioration symptomatique significative, un contrôle objectif par enregistrement du sommeil est indispensable pour valider l’efficacité du traitement.

8 - Quelle est la durée du traitement du ronflement et apnée du sommeil ?

L’orthèse d'avancée mandibulaire est un dispositif médical sur mesure réalisé par le laboratoire. Il faudra au minimum 2 rendez-vous chez le spécialiste dentaire à 15 jours d’intervalle pour équiper le patient.

Le 1er rendez-vous permettra de :

  • Valider que vous êtes apte à porter une orthèse
  • Réaliser les empreintes dentaires et prendre les mesures nécessaires à la réalisation de votre orthèse.

Il est possible que le spécialiste dentaire vous demande d’effectuer ou de terminer des soins dentaires auprès de votre dentiste habituel avant de vous équiper. Ceci retardera d’autant le début de votre traitement par orthèse.

Le 2ème rendez-vous permettra de :

  • poser votre orthèse et si nécessaire de réaliser des retouches ou réglages pour optimiser le confort.

D’autres visites de 5-10 minutes peuvent être nécessaires ultérieurement pour optimiser le réglage et l’efficacité de l’orthèse. Très souvent cela implique la participation à minima de deux intervenants :

9 - Indications / Contre indications des orthèses d’avancée mandibulaires sur mesure

Recommandations de l’American Academy of Sleep Medicine

INDICATIONS :

 

Ronflement Simple : 1ère intention

  • si le patient n’est pas un candidat ou ne répond pas aux modifications de comportement (perte de pois, changement de position de sommeil)

SAOS Modéré et Léger : 1ère intention au même titre que la VPPC

SAOS Sévère : Traitement de 2ème intention en cas de refus ou d’échec de la VPPC

CONTRE-INDICATION FORMELLE :

  • Pathologie des A.T.M. (sauf cas exceptionnels)
  • Prothèse Complète du bas (sauf cas exceptionnel avec fixation sur implants)
  • Propulsion mandibulaire totale inférieure à 5 mm

CONTRE-INDICATION TEMPORAIRES :

  • Parodontite : à traiter par le dentiste habituel avant la pose
  • Kystes et aphtes : à traiter par le dentiste habituel avant la pose
  • Dents à extraire, prothèse à installer, prothèse provisoire à remplacer : demander au patient d’effectuer les soins chez son dentiste habituel avant la réalisation de l’orthèse

10 - Synthèse sur les traitements du SAOS

A/ la Ventilation par Pression Positive Continue (VPPC)

 

traitements du SAOS

A l’heure actuelle, le traitement de choix est la Ventilation par Pression Positive Continue (VPPC). Ce traitement est purement mécanique, assimilable à une "attelle pneumatique" appliquée aux voies aériennes supérieures, qui s’oppose physiquement à la force de succion respiratoire et empêche le collapsus pharyngé. Le dispositif se présente sous la forme d’un masque maintenu en place sur le nez par un harnais et relié à un compresseur qui envoie de l’air sous pression.

Limitations de la VPPC :

  • si la VPPC permet de lutter efficacement contre les apnées du sommeil, il s’agit d’un traitement coûteux pour l’Assurance Maladie
  • le traitement est très difficile à supporter pour le patient, en raison de l’inconfort et des contraintes qui lui sont associés. De fait, le taux de refus ou d’abandon du traitement par VPPC est estimé à 35% (Eur Respire J. 1996 ; 9 :2356-9).

B/ la chirurgie

- Dans certains cas, la chirurgie (telle que pharyngotomie ou uvulo-palato-pharungoplastie et la chirurgie maxillo-mandibulaire) peut-être utile pour faire disparaître les apnées. Cette solution est lourde, non définitive et son efficacité sur les critères objectifs polysomnographiques a été estimée à 30-40% seulement par les experts de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) en 1999 (ANAES/Service évaluation des technologies - Service évaluation économique/Février 1999).

C/ Les orthèses d’avancée mandibulaires

Les orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) apparaissent comme une alternative valide aux générateurs de VPPC, notamment en cas de refus ou d’abandon de ce traitement. L’amélioration à faible coût que procurent ces orthèses fournit des résultats comparables à ceux de la VPPC, le confort du patient étant bien supérieur (Inf Dent 2004; 86(29-30) :1863-1867).

Les OAM fonctionnent selon le principe suivant : l’avancée de la mandibule durant le sommeil permet d’agrandir la filière aérienne pharyngée postérieure, augmentant ainsi le passage de l’air.

Le dernier type d’orthèse sur-mesure est le type ORM qui fonctionne en traction. Ce type de dispositif permet de retenir la mandibule en position avancée, en utilisant un vecteur proche de l’axe de traction des ptérygoïdiens latéraux. De ce fait, il devient possible d’utiliser des matériaux souples pour les gouttières ce qui augmente le confort pour le patient (donc l’observance du traitement) d’une part et diminue les contraintes articulaires d’autre part. Ainsi, ce type d’orthèse permet d’optimiser l’efficacité et de réduire les effets secondaires liés au port de l'orthèse.

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