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L'endodontie est une discipline de la dentisterie qui concerne le traitement des canaux des racines dentaires. Les racines de toutes les dents contiennent à l’intérieur des canaux, comme des petits tunnels, dans lesquels se trouve la pulpe dentaire.
Un endodontiste est un chirurgien-dentiste spécialisé en endodontie; sa pratique de la dentisterie se limite exclusivement à cette spécialité.
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L'endodontie est une spécialité de la chirurgie dentaire qui concerne la Morphologie, la Physiologie, la Prévention, le Diagnostic et le Traitement des Pathologies de la pulpe dentaire humaine et des tissus péri-radiculaires, de l'enfant et de l'adulte.
Voici l'énumération de l'ensemble des procédures endodontiques référencées :
Diagnostics différentiels et traitements des douleurs d'origine pulpaire carie sur nerf et péri- radiculaire
Coiffages pulpaires et pulpotomies (traitement des pulpes vitales).
Fig. III
Fig. IV
Un endodontiste est un chirurgien-dentiste spécialisé en endodontie ; sa pratique de la dentisterie se limite exclusivement à cette spécialité.
Maladies de la pulpe dentaire.
- Un endodontiste est un chirurgien-dentiste spécialisé dans la prévention, le diagnostic et le traitement des problèmes concernant l'intérieur de la dent (du grec " endo " à l'intérieur et " odont " la dent), à savoir les maladies de la pulpe dentaire (nerf dentaire) et des tissus péri radiculaires.
- C'est un praticien qui travaille dans le cadre d'une équipe pluridisciplinaire et intervient en général après qu'un plan de traitement ait été établi ; il peut cependant aider les patients à prendre une part active dans l'établissement de leur plan de traitement dentaire en leur proposant diverses options thérapeutiques. L'Endodontiste est là pour écouter et répondre aux questions de ses patients de façon à ce qu'ils soient informés avant de prendre une décision.
- L'endodontiste est un praticien qui réalise quotidiennement des traitements endodontiques car il est spécialisé. Par ses formations et son expérience, il traite à la fois des cas simples ou bien des cas plus complexes comme des dents ayant des canaux fins, calcifiés calcifie ou une anatomie inhabituelle, des dents extrêmement douloureuses, des retraitements canalaires de racines n'ayant pas entièrement cicatrisé, de racines ayant des instruments fracturés, des chirurgies endodontiques ou la prise en charge de patients sévèrement malades.
Douleurs dentaires.
- L'endodontiste est également habitué à diagnostiquer et traiter la cause de douleurs orale et faciale difficiles à diagnostiquer, et de gérer la majorité des urgences dentaires (douleurs, infections , traumatismes)
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L'endodontiste utilise des technologies de pointes comme par exemple le microscope opératoire, le localisateur d'apex, les ultrasons, et la radiographie numérique pour réaliser des soins indispensables à la maintenance de la bonne santé buccale de ses patients.
Microscope opératoire
L'endodontiste a des connaissances extrêmement complètes et des remises à jour très régulières sur sa discipline. Son exercice se limitant exclusivement au traitement des racines, il acquiert ainsi une très grande expérience.
Le plateau technique du spécialiste est à la pointe du progrès : il possède notamment un microscope opératoire qui va grossir l'intérieur de la dent jusqu'à 25 fois (grossissement utilisé en microchirurgie).
Il peut faire face à de nombreuses situations qui peuvent parfois être annoncées désespérées ; sauver les dents est sa priorité absolue !
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Tout traitement canalaire peut et devrait être réalisé intégralement grâce à une aide visuelle car en voyant ce que l'on fait, on le fait beaucoup mieux.
L’utilisation de loupes ou d’un microscope offre une meilleure visibilité de l’anatomie canalaire et permet de préciser un diagnostic ou de mieux comprendre les échecs d’un traitement (anatomie canalaire particulière, canal non traité, instrument cassé, perforation.
Le GROSSISSEMENT (2x à 30x) et la LUMIERE apportés par le MICROSCOPE font de lui l’outil indispensable pour assurer un confort, une sécurité opératoire, un contrôle et une précision optimale des actes endodontiques réalisés.
Lorsqu'une carie atteint le nerf, la douleur ressentie est extrêmement forte. Pour soulager le patient, il faut retirer le nerf de la dent et désinfecter les racines: c'est le traitement endodontique.
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Si vous présentez des douleurs au chaud, au froid ou à la mastication (pathologie pulpaire).
Si vous présentez des douleurs vives, spontanées, lancinantes, ne cédant pas aux analgésiques traditionnels, ou même des douleurs apparemment sans cause précise.
Si vous remarquez un gonflement ou un petit point blanc (fistule) au niveau des gencives ou de la face, si vous avez des ganglions ou de la fièvre (pathologie infectieuse).
Lors d'un examen clinique, si l'on découvre une carie profonde, une fêlure ou une fracture. Fig. ci-dessous
Après un choc ou un traumatisme, la pulpe peut dégénérer et se nécroser fréquemment
Préventivement. Ex : après un soin dentaire situé à proximité de la pulpe.
Sauver sa dent biologique c'est-à-dire conserver ses dents naturelles sur arcade en leur redonnant un état de santé et une fonction normale.
Sauver sa prothèse : une couronne scellée sur une dent ayant un traitement endodontique de qualité possède une longévité maximale. Une bonne endodontie permet d'éviter toute complication et des dépenses excessives pour remplacer des dents qui seraient autrement perdues.
Puisqu' aucune technique de remplacement dentaire ni aucun matériau de synthèse ne peut égaler la dent naturelle, la décision de traiter ou de retraiter une dent est une solution naturelle, saine et conservatrice à long terme.
S'il y a présence de bactéries dans les racines, cela peut entrainer des abcès dans l'os, qui peut se remplir de pus. Cette infection peut provoquer un gonflement important de la figure ou du cou. Fig. 1 à droite
Les bactéries sont la cause principale d'inflammation et d'infection de la pulpe dentaire.
L'invasion bactérienne prend alors le dessus sur les défenses immunitaires de l'organisme et la pulpe est détruite.
La nécrose de la dent peut s'étendre à l'os autour des racines et provoquer un abcès dentaire.
Un canal infecté peut représenter un risque vital pour la santé de l'individu (sinusite, endocardite, septicémie)
Pour prévenir ou pour guérir un foyer infectieux dentaire et sauver sa dent naturelle, il existe une solution : le Traitement Endodontique (Dévitalisation). Son pronostic de succès est proche des 100% lorsqu'il est bien mené.
Tout traitement endodontique doit se réaliser selon des règles d'asepsie strictes, à commencer par la mise en place d'une " DIGUE " en caoutchouc sur la dent à traiter.
Ce geste simple et indispensable offre beaucoup d'avantages pour le patient et son praticien
1- Asepsie :
zone de travail désinfectée, à l'abri de toute contamination salivaire
2- Sécurité de travail :
Le patient est protégé contre toute ingestion accidentelle d'instruments ou d'irrigants.
Protection de la langue et des joues du patient.
3- Confort de travail :
les patients sont "plus détendus" car n'ayant pas l'impression que l'on travaille dans leur bouche
- Interrogatoire médical sérieux.
- Examen clinique complet de la bouche et des dents (symptômes, tests…).
- Examen radiographique complet (plusieurs clichés sous diverses incidences). (Fig. ci-dessous)
- Scanner dentaire parfois nécessaire (visualisation lésions / structures anatomiques). (Fig. 4, 5, 6, 7 à droite)
Tout d’abord, c’est une intervention sans douleur grâce aux anesthésiques.
Elle se déroule en deux phases :
- La première, consiste à nettoyer et à débarrasser les canaux des bactéries et autres saletés à l'intérieur de la racine
- Ensuite, une fois l'intérieur complètement propre, on maintient cet état de propreté en bouchant entièrement l'intérieur des racines.
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Eliminer la pulpe infectée par les bactéries et leurs toxines de la chambre pulpaire et des canaux dentaires.
Boucher complètement ce volume canalaire avec un matériau étanche, pour prévenir toute nouvelle infection. (Fig. 5 et 6 à droite)
La plupart des traitements canalaires sont réalisés pour soulager la douleur des patients causée par une inflammation ou une infection pulpaire.(Fig. 1 et 2 à droite)
Le respect de certains concepts endodontiques à commencer par la pose de la digue, (Fig. ci-dessous) l'utilisation d'anesthésies locales et de techniques modernes de préparation canalaire est systématique pour chaque dent traitée si bien qu'aucune douleur ne doit être ressentie. Beaucoup de patients dorment pendant le traitement !
Les suites opératoires peuvent être inconfortables (sensibilité pendant quelques jours) surtout si la dent traitée était douloureuse ou infectée initialement.
Une médication antalgique, anti-inflammatoire ou antibiotique adaptée à la situation permettra de contrôler l'inconfort et de prévenir toute nouvelle infection.
Après avoir réalisé une anesthésie, la dent à traiter est isolée à l’aide d’une sorte de jupe en caoutchouc qui l’entoure. C’est l’équivalent du champ opératoire utilisé dans les salles d’opération en chirurgie. Ainsi, le confort pour le patient est absolu car il se sent isolé de nos manipulations. La stérilisation des canaux peut s’effectuer ainsi dans les meilleures conditions possibles d’asepsie.
1- Phase Diagnostique :
- Identification de la cause de la pathologie ou de l’échec (examens cliniques et radiographiques).
- Préparation du Plan de Traitement Endodontique (Fig. ci-dessous)
2- Phase Préparatoire :
A/ Mise en Forme canalaire
- Anesthésie et pose du champ opératoire (digue).
- Réalisation d'une cavité d'accès : élimination pulpaire et localisation des orifices canalaires. (Fig. ci-dessous)
- Mesure électronique précise de la longueur des canaux (localisateur d'apex).
- Préparation mécanique des canaux grâce à des instruments manuels et rotatifs en acier ou nickel-titane. (Fig. ci-dessous)
B/ Désinfection canalaire
- Irrigation dynamique et abondante des canaux grâce à des désinfectants liquides (hypochlorite de sodium, chlorexidine, chélatants) et l'utilisation d'ultra-sons pendant toute la durée du traitement
- Les canaux débarrassés des bactéries et des débris intra-canalaires sont ainsi désinfectés et prêts à être obturés. (Fig. ci-dessous)
3- Phase d'Obturation canalaire :
- Séchage des canaux à l'aide de pointes de papiers stériles.
- Obturation tridimensionnelle à l'aide d'un matériau thermo-formable (Gutta Percha) et d'un ciment canalaire, pour mouler l'anatomie interne de la dent.
- Le scellement étanche des espaces canalaires est ainsi assuré ; la cavité d'accès peut être fermée temporairement à l'aide d'un pansement. (Fig. ci-dessous)
Remarque : Le Succès Endodontique dépend strictement du respect de cette séquence !
La durée d'un rendez-vous est généralement de 1h à 1h30.
Le traitement par lui-même peut durer entre 45 minutes et 2h, cela dépend de la difficulté de la dent à traiter.
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Un traitement endodontique peut généralement être réalisé en une seule séance, sauf dans le cas d'une dent nécrosée et symptomatique (douloureuse): dans ce cas précis et dans certains cas techniquement plus complexes (canaux calcifiés, perforation, retraitement), deux rendez vous (ou plus) peuvent être nécessaires.
Traitement endodontique en une seule séance (Fig. ci-dessous) :
Dent nécrosée. Deux rendez vous (ou plus) peuvent être nécessaires (Fig. ci-dessous) :
En général, la dent est réduite de hauteur pour ne pas toucher la dent antagoniste.
Par précaution, il est recommandé de ne pas manger sur cette dent pendant une semaine environ, car il peut y avoir une réaction inflammatoire de guérison au niveau de l'os avec un pic de sensibilité deux jours après l'intervention.
Quand on appuie sur la dent pendant cette période, la dent appuie sur l'os ce qui peut faire mal (comme lorsqu'on appui sur un bleu).
On peut éventuellement, en réponse à ce type de douleur, prendre un antalgique que le praticien vous recommandera. Il faut souligner que cette inflammation peut passer complètement inaperçue.
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Quelles sont les recommandations post-opératoire ?
La pérennité des traitements endodontiques dépend essentiellement de l'étanchéité et de la qualité du joint dento-prothétique : il est donc indispensable de prendre contact avec votre praticien traitant dès la fin du traitement canalaire, pour minimiser les risques de recontamination bactérienne et de fracture. (Fig. 2 à droite)
La restauration prothétique définitive est indispensable, pour que la dent traitée redevienne fonctionnelle, et doit être réalisée le plus tôt possible (moins d'un mois).(Fig. ci-dessous)
Il est conseillé de faire vérifier sa dent traitée par des examens cliniques et radiographiques dans le temps pour s'assurer de la qualité du traitement endo-prothétique global. (Fig. 3 à droite)
Les causes d’échec sont dues à un nettoyage incomplet à l’intérieur des racines. Un instrument cassé présent dans une racine peut devenir un obstacle au nettoyage et entrainer un échec.
Une infection ancienne peut endommager la structure de la racine et il se peut que l’obturation du canal ne soit pas bien étanche.
Quelles peuvent-être les causes d'échec possibles ?
A part les fêlures et les fractures, la quasi-totalité des échecs sont dus à des phénomènes de percolation et de contamination bactérienne (manque d'étanchéité de l'obturation au niveau apical et coronaire).
Les causes secondaires sont : non-respect des règles endodontiques de base (absence de digue lors du traitement canalaire, manœuvres iatrogènes, perforations, facteurs anatomiques (faible ouverture buccale, canal non traité, canaux latéraux /lésions endo-parodontales, et canaux très courbes ou calcifiés et manque de visibilité (d’où l’intérêt du microscope).
Prises de décisions endodontiques
Toutes les procédures endodontiques sont parfaitement codifiées : leurs pronostics sont fiables et leurs résultats sont non seulement prévisibles mais reproductibles
L'Endodontie est une discipline essentielle du plan de traitement : la décision de (re-)traiter une dent, afin d'adopter l'attitude thérapeutique la plus adéquate pour le patient, nécessite une évaluation précise des facteurs suivants:
- Plan de Traitement Etabli.
- Valeur Mécanique de la dent (structure résiduelle).
- Statut Parodontal (état de la gencive autour de la dent).
- Hygiène buccale du patient.
- Coût financier.
- Motivation et Collaboration du patient :
Les progrès de l'Endodontie moderne nous permettent de conserver un très grand nombre de dents, qui auraient été extraites dans le passé. L'extraction d'une dent qui présente une pathologie d'origine endodontique n'est plus considérée à l'heure actuelle comme un traitement acceptable !
Bien entendu, après discussion et évaluation de toutes les options thérapeutiques possibles, il se peut que l'extraction puisse représenter le meilleur rapport bénéfice / risque pour le patient : la dent manquante devra alors être remplacée par un Bridge ou une Couronne sur Implant pour restaurer la fonction masticatoire et l'esthétique.
Quand le traitement endodontique a déjà été réalisé, le nerf de la dent est absent et les canaux sont en principes bouchés. Il se peut que par la suite des bactéries contaminent les racines. C'est alors que les douleurs reviennent, spontanément ou non. Il faut donc à nouveau retirer les bactéries présentes dans les racines : "C'est le retraitement endodontique". Fig. 1 et 2 à droite
Retraitement endodontique: en savoir plus.
- Si le traitement endodontique n'a pas été effectué dans le respect rigoureux de toutes les obligations requises (digue, etc.), le risque d'échec (douleur, réinfection, kyste,) est considérable !
- Il subsiste néanmoins une chance de sauver et de conserver sa dent grâce à un retraitement canalaire, qui consiste à retirer la prothèse et les matériaux utilisés lors du traitement initial puis de tenter un nouveau traitement canalaire en respectant toutes les procédures requises.( Fig. ci-dessous)
Son pronostic de succès est proche de 95% lorsqu'il est bien mené
- Le retraitement est une procédure complexe; cependant, bien que son pronostic ne soit pas toujours quantifiable ni favorable contrairement au traitement conventionnel, les avancées techniques et technologiques ont permis de repousser les limites du retraitement non chirurgical. (Fig. ci-dessous)
Quand on doit contourner un obstacle ou que l'extrémité de la racine a sa structure abimée, on coupe cette partie de racine et on obture son extrémité sous contrôle visuel à très fort grossissement ceci, à l'aide du microscope opératoire. Ainsi, l'échec précédemment cité, devient un succès !
Qu'est-ce qu'une (micro) chirurgie endodontique ?
Une des alternatives au retraitement canalaire est la Microchirurgie Endodontique qui consiste à réaliser une incision de la gencive pour accéder directement à l'extrémité de la racine dans le but d'éliminer le tissu inflammatoire, de réséquer le bout de la racine et de sceller les " portes de sortie " du canal. (Fig. 2/3 à droite)
Pour éviter de démonter la couronne prothétique d'une dent infectée ou fragile, à condition que celle-ci soit satisfaisante (adaptation et esthétique), la microchirurgie endodontique reste la seule alternative avant l'extraction dentaire. (Fig. ci-dessous)
De façon générale, cet acte chirurgical doit être réalisé après le retraitement, en dernier ressort : le taux de succès sera alors nettement amélioré.