Chirurgie osseuse maxillo-faciale

• Chirurgie maxillo-faciale

Sommaire:

• Chirurgie maxillo-faciale : généralitéss
• Observation 1 : Une situation qui reste rare est le dépassement de pâte d'obturation dans le canal du nerf dentaire inférieur.
• Observation 2 : traumatologie maxillo-faciale
• Observation 3 : Chirurgie pré-prothétique
• Autres exemples illustrés

 

La chirurgie maxillo-faciale : généralités

La chirurgie maxillo-faciale comprend la chirurgie plastique, la chirurgie reconstructrice et la chirurgie esthétique de la face, celle des cancers de la bouche et de la face, celle des glandes salivaires et la chirurgie des os de la face. Elle s'intéresse particulièrement à la chirurgie orthognatique (problèmes d'occlusion dentaire en relation avec des anomalies de taille ou de rapport des maxillaires), le traitement des malformations de la face de l'enfant et de l'adulte, la traumatologie faciale, et la stomatologie (notamment : éradication des foyers infectieux, exérèse des tumeurs et kystes, dents incluses, implants, chirurgie pré-prothétique, etc). A travers quelques situations cliniques, nous essayons de présenter quelques uns de ses domaines de compétence, en particulier la chirurgie osseuse.

 

Inclusion des dents de sagesse:

• De multiples pathologies et divers aspects peuvent être pris en charge par les chirurgiens maxillo-faciaux. Nous en donnons ici, sans être exhaustifs, quelques exemples illustrés.

Observation 1 :

Une situation qui reste rare est le dépassement de pâte d'obturation dans le canal du nerf dentaire inférieur. Il s'agit d'un accident peu prévisible du traitement des canaux des molaires ou de la deuxième prémolaire inférieures. Le canal du nerf dentaire chemine en dessous des racines de ces dents, parfois à l'écart du côté de la langue ou du côté de la joue, mais d'autrefois, il est juste à l'aplomb de l'extrémité de ces racines, à très peu de distance de leur orifice.

Lorsque la dent est mortifiée et que le praticien procède à la désinfection des canaux puis à leur obturation (remplissage) par une pâte destinée à en assurer la stérilisation et l'étanchéité, il arrive que cette pâte soit poussée dans le canal du nerf dentaire au delà de l'extrémité de la racine. Il en résulte une compression et une inflammation de ce nerf, qui est rappelons-le, purement sensitif et non moteur (c'est à dire qu'il est responsable de la sensibilité d'une zone, et non du fonctionnement de certains muscles). La traduction quasi-immédiate est l'apparition de douleurs très fortes et d'une hypo-esthésie (diminution de la sensibilité) ou d'une anesthésie (disparition complète de la sensibilité) au niveau des dents en avant de l'obstacle, de la muqueuse et de la peau au niveau de la moitié de la lèvre inférieure et du menton du côté atteint. Si la désobstruction du canal n'intervient pas très rapidement (quelques jours), les douleurs risquent de durer plusieurs semaines ou mois, et les troubles sensitifs peuvent devenir définitifs.

C'est le rôle du chirurgien maxillo-facial, après bilan radiologique et par scanner (figures 1 et 2), lors d'une intervention très délicate (le nerf dentaire inférieur est fragile, et le canal comporte un paquet vasculaire qu'il ne faut pas léser). de procéder à l'élimination de la pâte engagée dans le canal. C'est la seule technique possible. Après avoir abordé la mandibule par le côté vestibulaire (celui près de la joue), le chirurgien découpera et ôtera un volet osseux en regard de l'obstacle ou y accèdera directement (figure 3). Après dégagement soigneux et délicat de la pâte, il procède à la remise en place des différents tissus.
La rémission est obtenue en quelques jours ou semaines (figure 4).

 
Fig.4 : Radiographie panoramique post-opératoire, montrant le dégagement complet du canal du nerf dentaire et l'absence de toute trace de pâte d'obturation.

Observation 2 : traumatologie maxillo-faciale

Une partie importante de l'activité du chirurgien maxillo-facial est représentée par la traumatologie faciale, principalement résultat des accidents de la voie publique, des accidents du travail ou de sport et des rixes.

Il est à noter que les traumatismes dentaires sont étroitement associés aux traumatismes faciaux dont ils ont les mêmes causes. Ils sont traités ailleurs (cf endodontie : traumatismes)

Le traumatisme facial possède différents niveaux de gravité, allant du traumatisme le plus léger, au fracas facial associé à des lésions vitales engageant le pronostic vital.
Dans l'exemple qui suit, nous avons considéré un cas relativement simple mais fréquent de fracture de l'angle mandibulaire, sans autres lésions associées.

Le bilan maxillo-facial initial comportera l'interrogatoire, l'inspection et la palpation exo et endo-buccales, et le bilan d'imagerie.

Dans le cas présent, il s'agit d'un choc direct au niveau de l'angle gauche de la mandibule. Le patient présente un hématome et une tuméfaction au niveau de cette zone donnant un aspect asymétrique à la face (fig ci-dessous).

L'ouverture de la bouche est limitée et douloureuse, et il existe une plaie muqueuse au niveau du secteur molaire du même côté. L'articulé dentaire est perturbé (les dents ne s'engrainent pas normalement entre elles). Il existe une diminution de la sensibilité au niveau du menton et de la lèvre du côté gauche par atteinte du nerf dentaire inférieur au niveau du trait de fracture.

La radiographie panoramique standard est suffisante pour le diagnostic et montre une fracture de l'angle mandibulaire (fig 6). Un scanner est parfois nécessaire.

La prise en charge de cette fracture mandibulaire devra restaurer des rapports inter-dentaires permettant un " articulé dentaire " (engrènement des dents les unes par rapport aux autres) le plus proche possible de l'état antérieur. Le traitement consistera donc en une réduction du déplacement des fragments fracturés (remise en place), et en la contention de ceux-ci (immobilisation pour obtenir la consolidation). Dans le cas présent, et en raison du déplacement et des contraintes mécaniques locales, le chirurgien va inciser la muqueuse en bouche au niveau du trait de fracture, aborder la zone et la nettoyer des fragments osseux gênant la réduction. Différents instruments sont utilisés pour réduire la fracture et fixer les fragments osseux avec des plaques vissées (ou des fils métalliques). Une immobilisation de délai variable suivra. Dans d'autres cas, quand il y a peu ou pas de déplacement des fragments osseux, il n'est pas utile d'aborder chirurgicalement le foyer de fracture, et l'on se contentera de l'immobilisation.

Pour l'obtenir, il faut solidariser la mandibule au maxillaire pendant une durée de six semaines. Ceci peut être obtenu de deux manières :

• - Après prise d'empreintes dentaires pour obtenir des moulages en plâtre (copies exactes des arcades du patient), des arcs métalliques rigides sont confectionnés. Ils servent d'attelles en permettant d'immobiliser la mandibule en bon articulé. Ils seront solidarisés aux dents et entre eux par des ligatures métalliques (fig 7).
• - L'utilisation de brackets, dispositifs habituellement utilisés en orthodontie. Ceux-ci sont collés sur les faces dentaires et servent d'ancrage aux élastiques ou ligatures métalliques (fig 8). Cette solution offre l'avantage d'être moins traumatisante pour la gencive et les dents.

La prescription d'antalgiques, parfois d'antibiotiques, d'une alimentation adaptée (molle ou liquide) est habituelle en traumatologie maxillo-faciale, de même que la surveillance plusieurs mois après pour s'assurer de la bonne consolidation (fig 9) et du recouvrement d'un articulé dentaire fonctionnel et de la sensibilité.

Observation 3 : Chirurgie pré-prothéique

L’édentation postérieure des maxillaires est une des indications des implants dentaires pour une réhabilitation orale idéale, comme dans le cas que nous présentons où il s’agit de restaurer l’ensemble de l’arcade dentaire. Chez ce patient, la prothèse totale mobile portée depuis de nombreuses années, adaptée et changée à plusieurs reprises, n’est plus supportée en raison de son instabilité. Il en résulte un inconfort important et une difficulté grandissante de s’alimenter correctement.

Au niveau maxillaire, le volume osseux peut être insuffisant pour la mise en place d’implants longs, garants de la stabilité et de la pérennité du dispositif prothétique final. Cette insuffisance de volume est le plus souvent due à la résorption osseuse, d’autant plus importante que l’extraction des dents définitives a été ancienne, ou à la pneumatisation des sinus, c’est à dire à leur volume important.
La crête osseuse apparaît amincie, sans volume, tant en hauteur qu’en épaisseur, réalisant dans les cas extrêmes un aspect dit « en lame de couteau » (fig 10).

La restitution d’un volume osseux compatible avec la mise en place d’implants pérennes est possible en recourant à une première étape, celle de la greffe osseuse ou de tout autre matériau biocompatible ayant la même finalité. S’agissant de restaurer l’ensemble du maxillaire supérieur, le volume osseux à apporter est important et le recours à un prélèvement calvarial est idéal. Il s’agit de prélever des fragments osseux au niveau de la « table externe » de l’os du crâne (l’os pariétal).
A ce niveau l’épaisseur de cet os permet d’en prélever « la couche » la plus superficielle sans dommages. Au cours d’une intervention sous anesthésie générale, le chirurgien pratique une incision au niveau du cuir chevelu qui est décollé sur une certaine surface.

Le prélèvement osseux est réalisé (fig 11) et la fermeture assurée simplement. Il en résultera une cicatrice invisible dans la chevelure (la présence d’une calvitie amène à prélever ailleurs qu’au niveau du crâne). Au niveau du maxillaire, la muqueuse est décollée et soulevée. L’os greffé est façonné et disposé de telle manière qu’il restitue le volume souhaitable. Il est maintenu en place, le plus souvent par des vis d’ostéosynthèse (fig 12).

Parfois, un comblement du sinus au niveau de son plancher est associé, afin d’augmenter le hauteur du maxillaire et d’obtenir un volume idéal. La muqueuse est redrapée et suturée sur ses greffons. Tout ceci est réalisé dans le même temps opératoire. Les suites sont habituellement simples. Quelques mois plus tard (6 mois à un an) la greffe réalisée assure un volume osseux permettant la mise en place des implants (fig 13). L’étape implantaire et prothétique peut alors commencer.

Autres exemples illustrés

Chirurgie osseuse maxillo-faciale: inclusion des dents de sagesse

• Série A : Inclusion des dents de sagesse
• Fig 1 : Radiographie panoramique : dent de sagesse incluse en profondeur, à proximité du nerf dentaire inférieur
• Fig 2 : Scanner : dent de sagesse incluse en profondeur, à proximité du nerf dentaire inférieur
• Fig 3 : Radiographie panoramique : contrôle de la complète ré-ossification après extraction de la dent de sagesse
• Fig 4 : Radiographie panoramique : variante de malposition d'une dent de sagesse supérieure, très haut située.

Chirurgie osseuse maxillo-faciale: kystes des maxillaires

• Série B : kystes des maxillaires
• Fig 1 : Zone de l'angle mandibulaire concernée par le kyste mandibulaire gauche, découvert fortuitement lors d'une radiographie panoramique pour un contrôle dentaire.
• Fig 2 : Radiographie panoramique : kyste de l'angle mandibulaire gauche
• Fig 3 : Scanner: reconstruction montrant le kyste de l'angle mandibulaire gauche
• Fig 4 : Scanner : coupes montrant la proximité du nerf dentaire par rapport au kyste
• Fig 5 : Vue per-opératoire montrant le kyste
• Fig 6 : Vue per-opératoire montrant la cavité qui était occupée par le kyste (la sonde donne une idée de ses dimensions)

Corps étranger sinusien

• Série C : corps étranger sinusien
• Fig 1 : Scanner : dépassement de pâte d'obturation de canaux dentaires dans le sinus, occasionnant une inflammation chronique et nécessitant une intervention pour l'enlever
• Fig 2 : Scanner : dépassement de pâte d'obturation de canaux dentaires dans le sinus, occasionnant une obstruction à l'écoulement des liquides physiologiques (au niveau du méat) et nécessitant une intervention pour l'enlever.

Chirurgie osseuse maxillo-faciale: Chirurgie pré-implantaire

• Série D : Chirurgie pré-implantaire
• Fig 1 : Edentement latéral en arrière des canines du maxillaire supérieur
• Fig 2 : Scanner montrant l'absence de volume osseux disponible pour la mise en place d'implants dentaires
• Fig 3 : Greffe osseuse complexe avec apport de fragments iliaques (os de la hanche) maintenus par des vis et des fils d'acier, associé à un comblement sinusien pour augmenter " l'épaisseur " et la " hauteur " du maxillaire
• Fig 4 : Scanner montrant les nouveaux volumes osseux disponibles quelques mois après la greffe, permettant dès lors la mise en place d'implants dentaires
• Fig 5 : Mise en place des implants dentaires
• Fig 6 : Résultat prothétique en fin de traitement

Chirurgie osseuse maxillo-faciale: Chirurgie pré-implantaire

• Série E : Chirurgie pré-implantaire II
• Fig 1 : L'augmentation de volume osseux pour permettre la mise en place d'implants peut être réalisée par des biomatériaux autres que l'os autogène (prélevé sur le patient lui-même) : os de banque, hydroxyapatite etc. avec des résultats comparables
• Fig 2 : Scanner montrant un défaut de volume osseux au niveau de l'incisive centrale supérieure gauche
• Fig 3 : Photographie per-opératoire montrant le défaut osseux
• Fig 4 : Comblement par des granulés d'hydroxyapatite synthétique, maintenus par une membrane-guide
• Fig 5 : Autre cas de comblement sinusien par des granulés d'os humain de banque

Chirurgie des malformations osseuses

• Série F : Chirurgie des malformations osseuses (orthognatique)
• Fig 1 : Schéma de chirurgie du menton (génioplastie). Le fragment inférieur osseux à ce niveau peut être enlevé ou déplacé vers l'avant
• Fig 2 : Exemple de rétrognathie (menton en retrait) avec étage inférieur de hauteur excessive. Le rapport des arcades dentaires est normal, et il n'y a pas lieu de le modifier
• Fig 3 : Simulation sur une radiographie de profil du tracé de la section osseuse (ostéotomie) et du déplacement à opérer vers l'avant (génioplastie)
• Fig 4 : Résultat après chirurgie osseuse
• Fig 5 : Schéma des sections osseuses (ostéotomies) pouvant être réalisées au niveau du maxillaire et/ou de la mandibule pour réaliser des mouvements simples (recul ou avancée) ou combinés
• Fig 6 : Schéma de la chirurgie d'avancement du maxillaire supérieur (intervention dite de Lefort)
• Fig 7 : Schéma d'stéotomie mandibulaire dite " sagittale " pour avancer l'étage inférieur de la face
• Fig 8 : Schéma des différents traits d'ostéotomie (Lefort, sagittale, génioplastie) pour réaliser des combinaisons de déplacements

Chirurgie des malformations osseuses II

• Série F : Chirurgie des malformations osseuses (orthognatique)
• Fig 1 : Exemple de maxillaire supérieur en retrait
• Fig 2 : Résultat après chirurgie d'avancée du maxillaire (ostéotomie de Lefort) et traitement orthodontique associé
• Fig 3 : Retrait et déficit de hauteur de l'étage inférieur de la face
• Fig 4 : Résultat après ostéotomie sagittale, génioplastie et traitement orthodontique associé

Chirurgie des malformations osseuses III

• Série F : Chirurgie des malformations osseuses (orthognatique)
• Fig 1 : Prognathisme : excès osseux de l'étage inférieur du visage en hauteur (visible de face) et vers l'avant (visible de profil).
• Fig 2 : Prognathisme : excès osseux de l'étage inférieur du visage en hauteur (visible de face) et vers l'avant (visible de profil).
• Fig 3 : Prognathisme : excès osseux de l'étage inférieur du visage en hauteur (visible de face) et vers l'avant (visible de profil).
• Fig 4 : Résultat après chirurgie et alignement dentaire (traitement orthodontique associé)
• Fig 5 : Résultat après chirurgie et alignement dentaire (traitement orthodontique associé)
• Fig 6 : Résultat après chirurgie et alignement dentaire (traitement orthodontique associé)

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